你还要让宝宝涂氟或吃氟锭吗?

以下文章转录自科学人杂誌网站 有耐心的慢慢看呗

饮水加氟 的公卫争议

「氟化物可防止蛀牙」是现代人的普遍认知，但最新研究显示，过度使用氟反而对牙齿和骨骼有害，甚至可能造成脑及内分泌系统的损伤。

撰文╱费根（Dan Fagin）

翻译／涂可欣

重点提要

■研究人员正审慎评估氟化物的效应。美国大部份的自来水系统都会添加氟化物，而最新研究显示，过度摄取氟化物会增加牙齿骨骼脑和甲状腺疾病的风险。

■2006年，美国国家研究委员会在公布的报告中建议，联邦政府应顾虑对儿童和成人的健康风险，而降低目前饮水加氟的限制剂量。

在人们尚未开始热烈讨论香菸DDT石绵和臭氧层破洞之前，大多数美国人只听过一项环境影响健康的争议：饮水加氟。从1950年代起，全美有数百个社区就因为他们的自来水系统该不该添加氟化物（含有氟离子的化合物），而成为激烈争辩议题的主角。辩论的一方是政府和工业界科学家组成的庞大阵营，他们宣称饮水加氟可保护牙齿免于蛀牙；另一方的激进份子则坚持加氟风险的研究仍不足，这么做等于是强迫用药，侵犯了公民自主。

倡导氟化物的阵营最后赢得了胜利，部份原因是他们会嘲弄对手，例如右派团体柏奇协会就宣称，加氟是共产党毒化美国的手段。今日有将近60%的美国人饮用加氟水，其中包括美国前50大城市中46个城市的居民。除了美国，加氟的措施也扩展到加拿大英国澳洲纽西兰和其他一些国家。美国和这些国家的主流研究人员与公共卫生官员，往往将反对加氟的人视为麻烦人物或偏激份子（不过在这些国家之外，饮水加氟却仍罕见且具争议性），美国疾病防制中心甚至将加氟与疫苗及家庭计画并论，列入20世纪最重要的十大健康成就。

不过现在这些国家的科学界对加氟的观点正在转变，经过两年评估并讨论数百篇研究后，美国国家研究委员会（NRC）在2006年公布了一份报告，让反对加氟阵营长久以来的主张获得一些合理性。这份报告总结指出，美国环保署（EPA）目前对每公升饮水加氟四毫克（4mg/L）的限量应该调降，因为这样的含量对儿童和成人都可能有健康风险。儿童如果持续接触这个剂量的氟化物，可能会造成新长出的恆齿变色变形，这种症状称为牙氟中毒；对成人来说，相同剂量的氟化物看来会增加骨折的风险，并可能造成骨氟中毒，使得关节僵硬疼痛。大部份加氟水所含的剂量都远低于EPA的限量，但我们对氟过量的情况仍不能掉以轻心，因为我们不确定自己从饮食饮料和牙科产品当中，额外摄取了多少氟化物。此外，NRC的专家小组指出，氟化物可能还会引发更严重的健康问题，包括骨癌以及脑和甲状腺的损伤，虽然这些效应仍未经证实，但值得进一步研究。

规模最大的氟化物长期效应调查，是由美国爱荷华大学牙医学院李威（Steven M Levy）所主持的「爱荷华氟化物研究」。过去16年来，李威的团队密切追蹤了大约700名爱荷华儿童，试图釐清过去可能忽略的氟化物细微效应。李威同时也主持了最广泛的调查之一，测量食品饮料和牙膏等数千样物品中的氟化物含量，以了解一般人吃下氟化物的可信估计值。

这是个非常棘手的研究範畴，因为饮食刷牙习惯和饮水含氟剂量差异极大，同时又有遗传环境甚至文化因素，使得某些人比其他人更容易受到氟化物的影响，不论是正面或负面的效应。儘管一切尚未确定，李威和某些氟化物研究人员还是改变了看法，现在他们认为有些儿童可能摄取了过量的氟化物，特别是非常年幼的孩童。不过，包括李威在内的大部份科学家仍然支持饮水加氟，尤其是在口腔卫生较差的社区，因为这是证明可以控制蛀牙的方法。但研究人员同时也相信，在注重牙齿保健的社会，加氟的论证不再像过去来得那么有力。李威说：「我们需要找出适当的平衡点，而不是一味推销更多的氟化物。」

氟化物时代的到来

在李威的会议室内，悬挂了几张50多年前的裱框牙膏广告。一张培贝科牙膏广告写着：「你想要牙齿痛人变丑吗？」另一张广告宣称：「高露洁叶绿素牙膏赶走口臭。」这些都是饮水加氟时代之前的文物，当时在牙医界称为「龋齿」的蛀牙还很普遍，牙膏广告常常引用未经证实的医疗效果。

氟化物的引进改变了一切。1945年美国密西根州大湍城成为第一个在自来水系统中添加氟化物的城市。10年后，宝侨公司推出了第一支加氟牙膏佳洁士，含有氟化亚锡（SiF2）。高露洁棕榄公司在1967年也帮高露洁品牌改头换面，加入了后来牙膏中最常用的防蛀成份「单氟磷酸钠」（Na2FPO3）。大部份自来水公司后来都不再使用牙医诊所偏好使用且常见于牙膏的氟盐，而改用较便宜的氟化硅盐，像是六氟硅酸（H2SiF6），这是一种在肥料製造过程中以硫酸处理磷矿所产生的副产物。

到了1970和1980年代，美国充斥着各种氟化物，加氟也成为英语系国家预防牙医学的基石。在这期间，龋齿率究竟降低了多少什么原因造成下降，是一个激烈争辩的议题，但一般牙医学研究人员的共识是，龋齿率降幅极为显着，且氟化物功不可没。

这是在1980年代中期，李威进入公共卫生牙医学界时的氛围。高露洁棕榄公司赞助了他早期的研究，这种做法的效应是促进牙医诊所使用更多的氟化物。但当美国牙医开始见到年幼病患龋齿减少牙氟中毒增加时，李威开始想，儿童是否被餵了太多好东西。李威说：「我的想法从『更多氟化物无疑是我们的目标』，转变到我们应该了解龋齿和氟中毒的适当平衡点在哪里。」

氟化物之所以能造成一种疾病同时又预防另一种疾病，原因在于氟离子对体内含钙组织有强烈吸引力。事实上，人体摄取后没有马上排出的氟化物，有99%以上最后会进入牙齿和骨骼。氟化物会透过两种不同的机制来抑制龋齿，第一是接触牙齿最外层白色坚硬的牙釉质（珐瑯质），嵌入羟磷灰石（hydroxylapatite）的结晶构造，那是牙齿和骨骼中最主要的矿物质组成。氟离子会取代牙釉质中一些羟磷灰石分子的羟基，而略微增加牙齿对酸的抵抗力，避免牙釉质被口腔内细菌分解食物残渣所分泌的酸给溶解。氟化物的第二个保护机制是在牙齿表面担任催化剂，促进钙和磷的沉积，帮助重建遭细菌溶解的珐瑯质结晶。

然而对于恆齿仍在发育的幼童，摄取高剂量氟化物却会有不同的效应。在牙齿发育初期，有个称为「牙釉质形成素」（amelogenin）的关键蛋白质会调控羟磷灰石结晶的形成，一旦结晶架构成型，牙釉质形成素就会分解，并从成熟中的牙釉质移除。但某些儿童摄取了高剂量氟化物，经肠胃道吸收后，由血液运送到发育中的牙齿，导致生化讯号错乱蛋白质停留在发育中牙齿的时间过久，而使得牙釉质结晶构造产生隙缝。当氟化的牙齿终于长出时，它的颜色往往不均匀，有的地方会比较白，就是因为有孔的牙釉质反射光线造成的视觉效果。在更严重的病例中，牙齿表面还会有坑洞及褐斑。营养和遗传都会影响氟中毒的风险，但目前最重要的因素还是食入的氟化物剂量。…

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